Anemi nedir?

Anemi; eritrosit kitlesinin (kırmızı kan hücresi, alyuvar) ve hemoglobin (Hb) miktarının kadınlarda Hb<12 g/dL ve erkeklerde Hb <13 g/dL’ nin altında saptanması durumudur. Anemi bir laboratuvar bulgusu olup bu duruma neden olan sebep önemlidir. Demir eksikliği anemisi (DEA) aneminin en sık nedenidir [1]. Anemi demir eksikliğine bağlı gelişen geç bir bulgudur. Kemik iliğindeki demir depoları boşaldıktan sonra anemi gelişmeye başlar

Demir eksikliği anemisinin nedenleri ve risk faktörleri

Demir eksikliği anemisinin nedenlerine baktığımızda; besinlerle demirin yetersiz alımı, demir emilim emilim bozukluğu olan durumlar ve demir kaybının demir alımından fazla olduğu üç ana temel neden sayabiliriz.

Gelişmiş ülkelerdeki yetişkinlerde diyet alımı genellikle yeterlidir ve aksi kanıtlanana kadar nedenin kan kaybı olduğunu düşünmek ve ön planda buna yönelik araştırma yapmak önemlidir. Ancak bu durum yeterli gıda alımı imkanına sahip olmayan toplumlar için çok geçerli değildir. Birçok hastalığın tanısında olduğu gibi demir eksikliği anemisinin de nedenini saptamak için en önemli durum hastadan alınan iyi bir öyküdür. Beslenme durumu, olası emilim bozukluğu açısından ishalinin olup olmaması, geçirilmiş bir mide-barsak ameliyatının olup olmaması, kullandığı ilaçlar ve herhangi bir kanama odağının olup olmaması ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır.

Demir emiliminde azalma

Demir, üst gastrointestinal kanalda (mide barsak kanalında) emilir; duodenum ise en fazla emilimin olduğu bölgedir [3]. Demir emiliminin azalması, özellikle sağlıklı bireylerde ve dünyanın demir açısından zengin diyete erişiminin olduğu bölgelerde, demir eksikliğinin nadir bir nedenidir.

Çölyak hastalığı, atrofik (otoimmün*) gastrit, Helicobacter pylori (sindirim sisteminde mide ve duodenum ülserine neden olan bir bakteri) enfeksiyonu ve bariyatrik cerrahi (diyet ve egzersizle tedavi edilemeyen obezitenin cerrahisi) gibi demir emiliminden sorumlu mukozal hücreleri etkileyen bozukluklar önemli yetersiz emilim nedenleridir.

Gastrointestinal semptomları olan veya oral (ağız yolundan) demir takviyesine yeterli yanıt vermeyen kişilerde demir emiliminin azalmasına neden olan kaynaklar düşünülebilir. Demir emiliminin azaldığı belgelenmiş olsun veya olmasın, kanama kaynağı dışlanmalıdır.

*Otoimmün: Kişinin bağışıklık sistemindeki rahatsızlık sonucu kendi hücre ve dokularına karşı bağışıklık yanıtı oluşturması durumu)

Diyet

Diyetteki etten elde edilen demir (bitki kaynaklarından ziyade), etten elde edilmeyen demirden daha iyi emilir, ancak her iki kaynak da önemlidir. Vejetaryenleri ve vejetaryen olmayanları değerlendiren yayınlanmış çalışmaların gözden geçirilmesi, vejetaryen diyet tüketenlerin demir eksikliğine yakalanma olasılığının daha yüksek olduğunu göstermiştir [4].

Tanenler (çayda bulunur), fosfatlar, fitatlar (tam tahıllarda ve tohumlarda bulunan mineral bağlayıcı bileşikler) ve kalsiyum içeriği yüksek gıdalar gibi bazı gıdalar demir emilimini bozabilir.

Bir vaka raporunda aşırı miktarda çay içen (20 yıl boyunca günde 1500 mL'den fazla) bir bireyde demir eksikliği tanımlanmış, üst ve alt endoskopilerde patolojik bir durum olmadığı ve çay içmenin bırakılmasıyla hemoglobinin arttığı, çay içmeye devam edildiğinde ise azaldığı gösterilmiştir [5].

Çölyak hastalığı (Glütene duyarlı enteropati)

Çölyak hastalığı (glütene duyarlı enteropati); duyarlı bireylerde glütene maruz kalmanın tetiklediği bir ince bağırsak emilim bozukluğudur. Demir, B12 vitamini, folik asit ve bakır dahil olmak üzere kırmızı kan hücresi (RBC) üretimi için gerekli diğer besin maddelerinin malabsorbsiyonu (emilim bozukluğu) dahil olmak üzere çeşitli mekanizmalar yoluyla anemiye katkıda bulunabilir [6].

Otoimmün gastrit veya Helicobacter pylori

Otoimmün gastrit veya Helicobacter pylori (H. pylori); otoimmün bir mekanizmaya (örneğin, anti-parietal hücre antikorları) veya H. pylori'ye bağlı gastrit de demir eksikliğinin önemli bir nedeni olarak gösterilmiştir [7,8].

Obezite cerrahisi

Demirin, proksimal jejunumdaki (ince barsağın bir bölümü) alkalin (bazik pH’da) sekresyonlardan korunması için mide asidi varlığında C vitamini, amino asitler veya şekerlerle konjuge edilmesi (birleştirilmesi) gerekir; aksi takdirde demir ferrik hidroksite dönüşür ve emilemez. Obezite cerrahisi, midenin rezervuar kapasitesini sınırlandırarak ve/veya fonksiyonel ince bağırsağın uzunluğunu kısaltarak malabsorbsiyona (emilim eksikliği) yol açarak kilo kaybını teşvik eden bir dizi prosedürü içerir. Emilim alanını azalttığından demir eksikliğine neden olma riski en yüksektir. Çoğu bariyatrik cerrahiden sonra rutin demir takviyesi veya ihtiyaç halinde demir takviyesi ile demir durumunun izlenmesi önerilir.

İlaçlar

Asidik bir mide ortamı, demirin, özellikle de etten elde edilmeyen demirin emilimini kolaylaştırır. Mide asiditesinin azalmasının, diyetle yeterli demir alımı olan ve gastrointestinal sistemi normal işleyen bir bireyde tek başına klinik olarak anlamlı demir eksikliğine neden olması muhtemel değildir.

Mide asiditesini azaltan ilaçların, özellikle de proton pompa inhibitörlerinin (PPI'ler, mide koruyucu), demir emilimini azalttığı öne sürülmüştür [9,10].

Demir emilimini engelleyen kalıtsal bozukluklar

Demir emilimini engelleyen kalıtsal bozukluklar çok nadirdir. TMPRSS6 mutasyonuna bağlı IRIDA (demir tedavisine dirençli demir eksikliği anemisi) oral demir emiliminin belirgin şekilde bozulduğu nadir kalıtsal bir hastalıktır. IRIDA, membrana bağlı hemojuvelini parçalayan bir serin proteazı kodlayan TMPRSS6 /matriptaz 2 geninin fonksiyon kaybı mutasyonlarından kaynaklanır [11,20]. Uygunsuz şekilde yüksek hepsidin seviyelerine bağlı olarak demir eksikliğine neden olur, demir emiliminde belirgin azalma ve makrofajlarda* demir tutulumunda artış olur [17, 21-26]. Hastalar çok düşük serum demir seviyeleri ve düşük transferrin satürasyonu ile birlikte hafif hipokromik**, mikrositik anemi*** ile başvururlar. Serum ferritin seviyeleri çoğunlukla normal aralıktadır veya intravenöz demir tedavisini takiben hafifçe yükselmiştir [17].

*Makrofaj: Vücudu hastalıklara karşı koruyan beyaz kan hücreleridir.

**Hipokromi: Kırmızı kan hücresindeki hemoglobin miktarının referans aralık olan 32 - 36 gram/desilitre (g/dL) altında olmasıdır.

***Mikrositik anemi: Kırmızı kan hücrelerinin normalden küçük olduğu kansızlık tiplerini düşündürür.

Demir kaybına bağlı gelişen demir eksikliği anemisi

Demir kaybına bağlı gelişen demir eksikliği anemisi; menstrüel kanama (adet kanaması) premenopozal (menopoz öncesi dönem) kadınlardaki en önemli demir eksikliği anemi nedenidir. Postmenopozal (menopoz sonrası dönem) kadınlarda ve erişkin erkelerdeki gastrointestinal kanamalar önemli bir demir eksikliği anemisi nedenidir. Mutlaka ileri tetkiklerinin yapılması gereklidir. Kanama odağı ve olası malignite (kanser sayılabilecek tümör türleri) ekartasyonu (uzaklaştırılması) için üst ve alt gastrointestinal endoskopi işlemi yapılması önerilir. Von Willebrand Hastalığı gibi kanama bozuklukları da özellikle uzamış menstrüel kanamalarda akılda tutulmalıdır.

Aneminin belirtileri

Demir eksikliği olan yetişkinlerde olağan görülen semptomlar öncelikle anemiye bağlıdır. Aynı semptomlar, demir depoları ciddi derecede azalmış ve serum ferritini aşırı düşük olan, anemik olmayan kişilerde de mevcut olabilir [27]. Halsizlik, yorgunluk, tükenmişlik, baş ağrısı, çabuk yorulma, çarpıntı, efor durumunda nefes darlığı, çabuk üşüme anemi düzeyine göre beklenen belirtilerdir.

Pika, yiyecek olarak uygun olmayan maddeleri yeme isteği veya zorunluluğu anlamına gelir ve demir eksikliği anememisinde (DEA’sinde) beklenen bir semptomdur.

Bu maddeler şunları içerebilir; kil veya kir gibi toprak maddeleri, kâğıt ürünleri, mısır nişastası, çiğ pirinç veya makarna, buz, tebeşir, kül ve odun kömürü. Arzu edilen belirli maddeler, neyin mevcut olduğuna ve neyin kültürel olarak kabul edilebilir olduğuna bağlı olabilir [28,29].

Bu gıda dışı maddelere duyulan istek yoğun olabilir. Pika özellikle hamilelikte çok sık görülen demir eksikliğinin bir belirtisidir.

Huzursuz bacak sendromu (HBS), hareketsizlik dönemlerinde bacakları hareket ettirmek için hoş olmayan veya rahatsız edici bir dürtünün olduğu bir hastalıktır. Rahatsızlık, hareketle çoğu zaman anında giderilir. HBS genel popülasyonda yaygındır ve bazı serilerde özellikle beyaz popülasyonda yetişkinlerin yüzde 5 ila 15'ini etkilemektedir. Demir eksikliği, HBS'nin en yaygın nedenlerinden biri olabilir ve HBS, demir eksikliğinin daha yaygın klinik belirtilerinden biri olabilir.

Ruh hali değişiklikleri, diğer olası nedenler ayrıca araştırılmalıdır ancak DEA de akılda tutulmalıdır.

Aneminin bulguları

Demir eksikliği olan bireylerde (anemisi olan veya olmayan) fizik muayene normal olabilir veya aşağıdaki bulgulardan bir veya daha fazlasını ortaya çıkarabilir [27, 30]; soluk bir cilt, kuru veya pürüzlü cilt, dil ağrısı veya ağız kuruluğunun eşlik edebildiği dil papillalarının (dil üzerindeki küçük çıkıntılar) kaybıyla birlikte atrofik (yapının küçüldüğü) glossit (dil iltihabı), cheilosis (ağız kenarlarındaki çatlaklar), kaşık tırnak, disfajinin (yutma güçlüğü) eşlik edebileceği özofagus web (yemek borusu boyunca herhangi bir yerde ortaya çıkabilen ince zarlar), saç dökülmesi

Tedavi

Demir eksikliği anemisine (DEA’ya) neden olan sebebi bulmak en önemli adımdır. Varsa kanama odağını ortadan kaldırmak veya emilim bozukluğu tablosu varsa emilim bozukluğu tedavinin düzeltilmesi kalıcı tedavi süreci için önemlidir.

Tedavi gereksinimi olduğunda genel yaklaşım demir takviyesidir. Hastalarda kan dolaşımıyla ilgili dengesizlik ile birlikte şiddetli anemi olmadığı sürece, demir eksikliği tedavisi için kan transfüzyonu (kan nakli) kullanılmamalıdır. Hastanın oral (ağız yolundan uygulanım) emilim bozukluğu yoksa veya belirgin bir gastrointestinal (mide barsak kanalı) yan etki şikayeti yoksa ilk tercih ağızdan replasman (yerine koyma) tedavisi olmalıdır. Ağızdan alınan demir tedavisi demir sülfat, demir fumarat ve demir glukonat olarak verilebilir. Yetişkinlerde alınması gereken günlük demir dozu 180 mg elementer demir kadardır.

Oral demir tedavisini tolere edemeyen, aneminin şiddetli olduğu, demir kaybının yüksek olduğu, demir emilim bozukluğu olan, hemodiyaliz hastaları, gebelikteki bazı özel durumlarda ve kanser vakalarında intravenöz demir tedavisi planlanmalıdır. Demir sükroz, demir glukonat, demir dekstran ve demir karboksimaltoz intravenöz (toplar damar içine) (i.v.) kullanılan demir preparatlarıdır.

1. Ferhanoğlu B. PDQ Hematoloji (William F.Kern, MD). 1. Baskı, İstanbul Medikal Yayıncılık, 2005: 1-155

2. Ünal S. Cecil Texbook of Medicine (L. Goldman, D. Ausiello). 22. Baskı. Güneş Yayınevi, 2006:963-75

3. Schröder O, Mickisch O, Seidler U, ve diğerleri. İnflamatuar barsak hastalığı olan hastalarda demir eksikliği anemisinin tedavisinde intravenöz demir sükroza karşı oral demir takviyesi - randomize, kontrollü, açık etiketli, çok merkezli bir çalışma. Am J Gastroenterol 2005; 100:2503.

4. Gasche C, Berstad A, Befrits R, ve diğerleri. İnflamatuar barsak hastalıklarında demir eksikliği ve aneminin tanı ve tedavisine ilişkin kılavuzlar. Inflamm Bowel Dis 2007; 13:1545.

5. Reinisch W, Chowers Y, Danese S, ve diğerleri. İnflamatuar barsak hastalığında demir eksikliğinin yönetimi – RAND/UCLA uygunluk yöntemiyle geliştirilen çevrimiçi bir araç. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38:1109.

6. Gasche C, Evstatiev R, Haas T, ve diğerleri. İnflamatuar barsak hastalıklarında demir eksikliği ve aneminin tanı ve tedavisi. Avusturya IBD Çalışma Grubunun Mutabakatı]. Z Gastroenterol 2011; 49:627.

7. Mamula P, Piccoli DA, Peck SN, ve diğerleri. İnflamatuar barsak hastalığı olan çocuklarda demir eksikliği anemisi için toplam doz intravenöz demir dekstran infüzyonu. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34:286.

8. Lindgren S, Wikman O, Befrits R, ve diğerleri. İBH hastalarında aneminin düzeltilmesi ve demir depolarının yenilenmesi açısından intravenöz demir sükroz, oral demir sülfattan daha üstündür: Randomize, kontrollü, değerlendiriciden kör, çok merkezli bir çalışma. Scand J Gastroenterol 2009; 44:838.

9. Kim YW, Bae JM, Park YK ve diğerleri. Gastrektomi Sonrası Akut İzovolemik Anemili Hastalarda İntravenöz Ferrik Karboksimaltozun Hemoglobin Yanıtı Üzerine Etkisi: FAIRY Randomize Klinik Çalışması. JAMA 2017; 317:2097.

10. Auerbach M, Achebe MM, Thomsen LL, Derman RJ. Bariatrik cerrahi sonrası demir eksikliği anemisi olan hastalarda demir sükroz (IS) ile karşılaştırıldığında ferrik derozomaltozun (FDI) etkinliği ve güvenliği. Obes Cerrahisi 2022; 32:810.

11. Khalafallah AA, Yan C, Al-Badri R, ve diğerleri. Postoperatif anemi tedavisinde intravenöz ferrik karboksimaltoza karşı standart bakım: prospektif, açık etiketli, randomize kontrollü bir çalışma. Lancet Haematol 2016; 3:e415.

12. Hershko C, Ronson A. Demir eksikliği, Helicobacter enfeksiyonu ve gastrit. Acta Haematol 2009; 122:97.

13. Auerbach M, Liang AS, Glaspy J. Kemoterapide ve kansere bağlı anemide intravenöz demir. Topluluk Oncol 2012; 9:289.

14. Gafter-Gvili A, Rozen-Zvi B, Vidal L, ve diğerleri. Kemoterapinin neden olduğu aneminin tedavisi için intravenöz demir takviyesi - randomize kontrollü çalışmaların sistematik incelemesi ve meta-analizi. Acta Oncol 2013; 52:18.

15. Rodgers GM 3rd, Becker PS, Blinder M, ve diğerleri. Kanser ve kemoterapinin neden olduğu anemi. J Natl Compr Canc Netw 2012; 10:628.

16. Kim YT, Kim SW, Yoon BS ve diğerleri. Eş zamanlı kemoradyoterapi ile tedavi edilen serviks kanseri hastalarında intravenöz olarak uygulanan demir sükrozun aneminin önlenmesine etkisi. Gynecol Oncol 2007; 105:199.

17. Dangsuwan P, Manchana T. Kemoterapi alan jinekolojik kanser hastalarında intravenöz demir ile kan transfüzyonunun azaltılması. Gynecol Oncol 2010; 116:522.

18. Steinmetz T, Tschechne B, Harlin O, ve diğerleri. Kanser ve kemoterapiye bağlı anemi tedavisinde ferrik karboksimaltoz ile klinik deneyim. Ann Oncol 2013; 24:475.

19. Spivak JL. Polisitemi vera: mitler, mekanizmalar ve yönetim. Kan 2002; 100:4272.

20. Clénin G, Cordes M, Huber A, ve diğerleri. Sporda demir eksikliği - tanımı, performans ve tedaviye etkisi. İsviçre Med Haftalık 2015; 145:w14196.

21. Alaunyte I, Stojceska V, Plunkett A. Iron ve kadın sporcu: demir durumunu ve egzersiz performansını iyileştirmeye yönelik diyet tedavisi yöntemlerinin gözden geçirilmesi. J Int Soc Spor Nutr 2015; 12:38.

22. Tolkien Z, Stecher L, Mander AP ve diğerleri. Demir sülfat takviyesi yetişkinlerde önemli gastrointestinal yan etkilere neden olur: sistematik bir inceleme ve meta-analiz. PLoS One 2015; 10:e0117383.

23. Bregman DB, Morris D, Koch TA, ve diğerleri. Hepsidin düzeyleri, demir eksikliği anemisi olan hastalarda oral demir tedavisine yanıtsızlığı öngörmektedir. Am J Hematol 2013; 88:97.

24. Werner E, Kaltwasser JP, Ihm P. [Ağızdan demir tedavisi: bağırsak emilimi ve bir yemeğin etkisi (yazarın çevirisi)]. Dtsch Med Wochenschr 1977; 102:1061.

25. Bazeley JW, Wish JB. KBH Anemisinde Demir Eksikliği için Yeni ve Gelişen Tedaviler: Bir Gözden Geçirme. Am J Böbrek Dis 2022; 79:868.

26. Powers JM, Buchanan GR, Adix L, ve diğerleri. Beslenmeyle İlgili Demir Eksikliği Anemisi Olan Küçük Çocuklarda Düşük Doz Demir Sülfat ve Demir Polisakkarit Kompleksinin Hemoglobin Konsantrasyonu Üzerine Etkisi: Randomize Bir Klinik Çalışma. JAMA 2017; 317:2297.

27. Lee T, Clavel T, Smirnov K, ve diğerleri. Oral ve intravenöz demir replasman tedavisi, İBH hastalarında bağırsak mikrobiyotasını ve metabolomunu belirgin şekilde değiştirir. Gut 2017; 66:863.

28. Cook JD, Reddy MB. Askorbik asit alımının tam bir diyetten hem içermeyen demir emilimine etkisi. Am J Clin Nutr 2001; 73:93.

29. Cancelo-Hidalgo MJ, Castelo-Branco C, Palacios S, ve diğerleri. Farklı oral demir takviyelerinin tolere edilebilirliği: sistematik bir inceleme. Curr Med Res Görüşü 2013; 29:291.

30. Macdougall IC, Strauss WE, McLaughlin J, ve diğerleri. KBH'li hastalarda demir eksikliği anemisinin tedavisinde ferumoksitol ve demir sükrozun randomize bir karşılaştırması. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9:705.7.